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El Campo Memorial Hospital

Clinica Medica Mid Coast Formulario de Registrar

Gracias por elegir Clinica Medica Mid Coast visita el próximo médico. Al completar este formulario de pre-registro, usted puede recibir la tranquilidad de que tenemos su información médica para los servicios futuros.
Complete la siguiente información con la mayor precisión posible. Este formulario debe tener 4 o 5 minutos. Para enviar su información, simplemente haga clic en "Enviar Formulario" para completar su proceso de pre-inscripción. (*) La información identificada es necesaria.
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
* Nombre de Paciente
* Dirección de la Calle de Casa
* Ciudad
* Estado
* Código postal
* Numero de Telefono de la Casa
* Suplente/Número de teléfono celular
  La farmacia
* Fecha de Nacimiento
* Raza Afroamericano     Caucásico     Asiático     Hispano     Otro    
* Edad
* Sexo Elige uno     Masculino     Mujer    
* El Número del seguro social
* El l Número de la Licencia de manejar
* Estado Marital Elige uno     Soltero     Casado     Divorciado     Otro    
  El’Empleador del Paciente
  La ocupación
  Número Telefónico del Trabajo
  Lla Dirección de la Calle del Trabajo
  Ciudad
  Estado
  Código postal
  El/La cónyuge
  Fecha de Nacimiento
  El Número del seguro social
  El l Número de la Licencia de manejar
  Número Telefónico del Trabajo
  Empleador de su Esposo
  Lla Dirección de la Calle del Trabajo
  Ciudad
  Estado
  Código postal
INFORMACIÓN DEL SEGURO - presenta por favor su tarjeta del seguro al escritorio de enfrente
  Primario la Compañía del seguro
  El asegurado
  El Número del certificado
  El Número del Grupo
  Secundario la Compañía del seguro
  El asegurado
  El Número del certificado
  El Número del Grupo
INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA
  Cercano relativa local no viva con usted
  Dirección de la Calle de Casa
  Ciudad
  Estado
  Código postal
  El número de teléfono
SI PACIENTE ES UN MENOR O UN ESTUDIANTE
  Padre nombre
  Dirección de la Calle de Casa
  Ciudad
  Estado
  Código postal
  Numero de Telefono de la Casa
  Empleador del Padre
  Número Telefónico del Trabajo
  El Número del seguro social
  El l Número de la Licencia de manejar
  Fecha de Nacimiento
  Nombre de la madre
  Dirección de la Calle de Casa
  Ciudad
  Estado
  Código postal
  Numero de Telefono de la Casa
  Empleador de la Madre
  Número Telefónico del Trabajo
  El Número del seguro social
  El l Número de la Licencia de manejar
  Fecha de Nacimiento
Por la presente autorizo ​​a Mid Coast Medical Clinic Médicos, Asistentes y / o el personal médico para hablar de mi información de salud protegida con:
  El nombre
  Relación
  El número de teléfono
La AUTORIZACION PARA el TRATAMIENTO Y/O la CIRUGIA
El paciente y los otros cuyas firmas se encuentran abajo por la presente consienten a cualquier y todos tratamientos quirúrgicos médicos, inclusive anestésicos y operaciones, que se puede creer conveniente por su médico, practicante capacitado o ayudante calificado que sirve en el personal de Mid Coast Medical Clinic, con la intención de otorgar la autoridad para administrar y realizar todo y singular cualquier examen, los tratamientos, anestésicos, y los procedimientos diagnósticos que pueden ahora o durante el curso del cuidado del paciente sea creído conveniente o necesario.
La TAREA DE los BENEFICIOS
Yo/Nosotros por la presente transferimos, asignamos y transmitimos todo mis/nuestros derechos, titulos y intereses en y todo beneficio debido, si cualquiera, por la razón de servicios descritos en las declaraciones rendidos, y como se proporciona en cualquier contrato o poliza del seguro bajo que yo/podemos ser un asegurado o el beneficiario y yo mando que dicha compania(s) de seguros y “Medicare” pague directamente a Mid Coast Medical Clinic. Yo/asignamos también mi/nuestras causas de la acción contra cualquier y todos terceros que pueden ser responsable(s) de heridas que hicieron necesario ingreso y/o tratamiento por Mid Coast Medical Clinic, hasta pero no exceder la cantidad de cargas descritas en las declaraciones rendidas. Concuerdo en pagar Mid Coast Medical Clinic algúna cantidad restante después del pago del seguro o la negación del alcance bajo esta tarea de beneficios. Autorizo también el comunicado de cualquier información requerida en curso de mis reclamos por el tratamiento médico.
La AUTORIZACION/PRECERTIFICATION
Si mi grupo o póliza de seguros privada requieren la certificación previa, la autorización, segundas opiniones, o cualquier otro tipo de la función de la revisión de la utilización, yo entiendo que soy responsable de la conformidad con estos y todos los otros términos de mi póliza.
RESPONSABILIDAD FINANCIERA DEL PACIENTE
’la elección de Mid Coast Medical Clinic para seguir uno o más formas de la colección no constituirán una renuncia de su derecho de seguir otra colección si se cree conveniente o necesario. Todo tales remedios serán cumulativos en la naturaleza. Venue para la colección será Condado de Wharton, Tejas. Este acuerdo no requerirá el pago por ninguna persona en la contravención de ningún estado ni el estatuto federal, la orden ni la regulación.
INFORME SOBRE “DIRECTIVOS AVANZADOS"
* Tiene Ud. Un “testamento viviente”?
* Le gustariá tener información sobre un “testamento viviente”?
CONSENTIMIENTO A PROBAR DESPUES DE UN INTERCAMBIO DEL LIQUIDO DEL CUERPO O SANGRE
Entiendo, concuerdo, y autorizo que en caso de que un trabajador de asistencia medica se expone a mis liquidos del cuerpo a la sangre, las sangre se probará en ningun costo a mí. El firmante de abajo certifica que él/ella ha leído este documento entero y es el paciente, o es autorizado debidamente por el paciente o por la ley para ejecutar el acuerdo susodicho y acepta y entiende sus términos.
CONSENTIMIENTO A TRATAMIENTO POR UN AYUDANTE CALIFICADO DEL MEDICO
Yo reconozco que es la norma de Mid Coast Medical Clinic delegar las tareas de asistencia sanitaria o servicios médicos generales a un ayudante calificado del médico o practicante capacitado. Esto tiene en cuenta la utilización más efectiva de las habilidades de los médicos. La delegación de tales deberes es consistente con el respecto debido para la salud y la seguridad de nuestros pacientes y de acuerdo con la práctica médica sano. Entiendo completamente que el ayudante de médico o practicante capacitado no es UN MEDICO, y que tengo el derecho de insistir en cualquier tiempo a que me atienda un médico licenciado que provee servicios en esta clinica. Reconozco además que los servicios médicos generales proporcionados a mi por un ayudante de médico o practicante capacitado son la responsabilidad tanto profesionalmente y legalmente de los medicos de Mid Coast Medical Clinic, para los actos de tal personal aliado de la salud rendidos durante el cuidado y el tratamiento de sus pacientes. He leído arriba en su totalidad y entiendo completamente la norma de Mid Coast Medical Clinic con respecto a ayudantes de médico y/o practicantes capacitados y por la presente consiento a servicios médicos, generales de un ayudante de médico o practicante capacitado, según lo que me asignan.
  La Firma del Paciente o Representante Autorizado
  La fecha de hoy