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El Campo Memorial Hospital

Paciente Pre-Inscripción

Gracias por elegir El Campo Memorial Hospital visita el próximo médico. Al completar este formulario de pre-registro, usted puede recibir la tranquilidad de que tenemos su información médica para los servicios futuros.
Para pre-inscribirse en Clínica Médica Costa medio, por favor haga clic en el siguiente enlace: http://www.ecmh.org/getpage.php?name=mcmc.
Complete la siguiente información con la mayor precisión posible. Este formulario debe tener 4 o 5 minutos. Para enviar su información, simplemente haga clic en "Enviar Formulario" para completar su proceso de pre-inscripción. (*) La información identificada es necesaria.
* Fecha de hoy
(Obligatorio)
* Fecha de Nacimiento
(Obligatorio)
* Número de Seguro Social
Número de 9 cifras de la Seguridad Social (Obligatorio)
* Nombre completo del paciente
Nombre, inicial del segundo nombre, apellido (Obligatorio)
* Dirección o P.O. Caja
(Obligatorio)
* Ciudad
(Obligatorio)
* Condado
(Obligatorio)
* Estado
(Obligatorio)
* Código Postal
5 Código Postal dígitos (Obligatorio)
* Teléfono de la Casa
Código de área y Número de 7 Dígitos (Obligatorio)
  Número de teléfono móvil
Código de área y Número de 7 Dígitos
* Estado Civil
(Obligatorio)
Soltero     Casado     Divorciado     Otros    
* Sexo
(Obligatorio)
Hombre     Mujer    
* Origen étnico
(Obligatorio)
Afroamericanos     Caucásicos     Asiáticos     Hispanos     Otros    
* Religión
(Obligatorio)
  Situación Laboral Empleados     Esempleados    
  Nombre del Empleador
Si usted es empleado por favor escriba el nombre de su empleador importante de negocios.
  Dirección del Patrón
  Ciudad
  Estado
  Código Postal
5 Código Postal dígitos
  Número Telefónico del Empleador
Código de área y número de 7 Dígitos
  Fecha de Retiro
Rellene este campo sólo si usted espera jubilarse.
* ¿Cómo va a pagar?
(Obligatorio)
Efectivo     Cheque     Tarjeta de Crédito    
  Información de la Persona Responsable
Complete abajo si el paciente no es el Partido resonsible
  Persona Responsable de Pagar
  Fecha de Nacimiento
  Dirección o P.O. Caja
  Ciudad
  Estado
  Código Postal
5 Código Postal dígitos
  Teléfono de la Casa
Código de área y número de 7 Dígitos
  Número de teléfono móvil
Código de área y número de 7 Dígitos
  Sexo Hombre     Mujer    
  Relación con el Paciente
  Número de Seguro Social
Número de 9 cifras de la Seguridad Social
  Nombre del Empleador
Si usted es empleado por favor escriba el nombre de su empleador importante de negocios.
  Dirección del Patrón
  Ciudad
  Estado
  Código Postal
5 Código Postal dígitos
  Número Telefónico del Empleador
Código de área y número de 7 Dígitos
* Persona a Notificar en caso de Emergencia
Por favor, escriba el nombre completo, relación, código de área y número de teléfono(Obligatorio)
* Cobertura de Seguro Médico
(Obligatorio)
De Seguros     Medicare     Medicaid     Pago por Habitaciones (Contrato de Pagos de Acuerdo)    
  Nombre de directiva de Holder
  Política de Holder Fecha de Nacimiento
  Nombre del Seguro
Nombre de seguro Primario, Secundario y Terciario en su caso.
  Información de su Aseguranza
Política / Número de Identificación y Número del Grupo de seguros Primaria, Secundaria, y Tercer Lugar, Si Procede.
  Número de identificación de Medicare
Número de 9 Cifras y Letra
  Tipo de cobertura de Medicare Tipo A     Tipo B     Los Dos    
  Medicare Nombre Suplemento
  Suplemento de Medicare Número de Identificación
Este número de mis cartas contienen.
  Medicaid Encargan de la atención
Por favor anote MMC NO está en red con AMERIGROUP o Evercare Todos los Servicios requerirá la autorización previa
Traditional     Driscoll     Superior     Amerigroup     Evercare     Otros    
  Número de Identificación de Medicaid
Número de 9 Digitos (número de chips de identificación puede contener una letra)
  Programa Assistantance Financiera
Memorial Medical Center ofrece ayuda financiera a los residentes del Condado de Calhoun calificado.
Programa de la Caridad     Programa para Indigentes    
* Tipo de Servicio
(Obligatorio)
Laboratorio     Rayos X     Cardio     Cirugía     Obstetricia     Terapia Física     Otras    
  Fecha de la cita
Por favor proporcione la fecha de su cita programada si está disponible.
* Médico que Prescriba
Médico que firmó la Orden de(Obligatorio)
* Médico de Atención Primaria
Médico de la Familia (Obligatorio)