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Fecha de hoy
(Obligatorio) |
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Fecha de Nacimiento
(Obligatorio) |
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Numero de telefono
(Obligatorio) |
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Nombre completo del paciente
Nombre, inicial del segundo nombre, apellido (Obligatorio) |
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Dirección o P.O. Caja
(Obligatorio) |
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Ciudad
(Obligatorio) |
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Condado
(Obligatorio) |
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| * |
Estado
(Obligatorio) |
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Código Postal
5 Código Postal dígitos (Obligatorio) |
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Teléfono de la Casa
Código de área y Número de 7 Dígitos (Obligatorio) |
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Número de teléfono móvil
Código de área y Número de 7 Dígitos |
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Estado Civil
(Obligatorio) |
Soltero Casado Divorciado Otros |
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Sexo
(Obligatorio) |
Hombre Mujer |
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Origen étnico
(Obligatorio) |
Afroamericanos Caucásicos Asiáticos Hispanos Otros |
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Religión
(Obligatorio) |
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Situación Laboral |
Empleados Esempleados |
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Nombre del Empleador
Si usted es empleado por favor escriba el nombre de su empleador importante de negocios. |
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Dirección del Patrón |
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Ciudad |
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Estado |
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Código Postal
5 Código Postal dígitos |
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Número Telefónico del Empleador
Código de área y número de 7 Dígitos |
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Fecha de Retiro
Rellene este campo sólo si usted espera jubilarse. |
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¿Cómo va a pagar?
(Obligatorio) |
Efectivo Cheque Tarjeta de Crédito |
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Información de la Persona Responsable
Complete abajo si el paciente no es el Partido resonsible |
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Persona Responsable de Pagar |
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Fecha de Nacimiento |
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Dirección o P.O. Caja |
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Ciudad |
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Estado |
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Código Postal
5 Código Postal dígitos |
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Teléfono de la Casa
Código de área y número de 7 Dígitos |
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Número de teléfono móvil
Código de área y número de 7 Dígitos |
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Sexo |
Hombre Mujer |
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Relación con el Paciente |
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Número de Seguro Social
Número de 9 cifras de la Seguridad Social |
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Nombre del Empleador
Si usted es empleado por favor escriba el nombre de su empleador importante de negocios. |
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Dirección del Patrón |
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Ciudad |
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Estado |
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Código Postal
5 Código Postal dígitos |
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Número Telefónico del Empleador
Código de área y número de 7 Dígitos |
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| * |
Persona a Notificar en caso de Emergencia
Por favor, escriba el nombre completo, relación, código de área y número de teléfono(Obligatorio) |
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Cobertura de Seguro Médico
(Obligatorio) |
De Seguros Medicare Medicaid Pago por Habitaciones (Contrato de Pagos de Acuerdo) |
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Nombre de directiva de Holder |
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Política de Holder Fecha de Nacimiento |
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Nombre del Seguro
Nombre de seguro Primario, Secundario y Terciario en su caso. |
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Información de su Aseguranza
Política / Número de Identificación y Número del Grupo de seguros Primaria, Secundaria, y Tercer Lugar, Si Procede. |
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Número de identificación de Medicare
Número de 9 Cifras y Letra |
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Tipo de cobertura de Medicare |
Tipo A Tipo B Los Dos |
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Medicare Nombre Suplemento |
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Suplemento de Medicare Número de Identificación
Este número de mis cartas contienen. |
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Medicaid Encargan de la atención
Por favor anote MMC NO está en red con AMERIGROUP o Evercare Todos los Servicios requerirá la autorización previa |
Traditional Driscoll Superior Amerigroup Evercare Otros |
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Número de Identificación de Medicaid
Número de 9 Digitos (número de chips de identificación puede contener una letra) |
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Programa Assistantance Financiera
Memorial Medical Center ofrece ayuda financiera a los residentes del Condado de Calhoun calificado. |
Programa de la Caridad Programa para Indigentes |
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Tipo de Servicio
(Obligatorio) |
Laboratorio Rayos X Cardio Cirugía Obstetricia Terapia Física Otras |
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Fecha de la cita
Por favor proporcione la fecha de su cita programada si está disponible. |
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| * |
Médico que Prescriba
Médico que firmó la Orden de(Obligatorio) |
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| * |
Médico de Atención Primaria
Médico de la Familia (Obligatorio) |
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